Razão Social:
Nome fantasia:
Nº do CNPJ:
Inscrição Municipal:
Número SUSEP Corretor responsável:
Nome do responsável pela Corretora:
E-mail comercial:
E-mail cobrança:
E-mail sinistro:
Endereço Completo:
Bairro:
CEP:
Cidade:
UF:
Telefone:
Celular:
Número do Banco:
Agência:
DV:
Conta Corrente:
DV:
Nome do controlador/Procurador | CPF/CNPJ | Cargo | Nacionalidade | Enquadra-se como PEP | |
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Não há registros para serem exibidos |
Declaração sobre conflito de interesses |
Existem situações de conflito de interesses e/ou vínculos externos entre o provedor, seus sócios, acionistas e/ou colaboradores, com qualquer funcionário da Zurich?
Não, declaro que caso venha existir, me comprometo a informar a Zurich sobre esta circunstância imediatamente.
Informações acerca da situação patrimonial e financeira |
Patrimônio líquido:
Informações Tributárias para Prestadores de Serviços |
Tipo de tributação:
Se optante pelo Simples Nacional, informar alíquota do ISS:
Código da Natureza da prestação de serviços (Lei nº 116/2003):
Há dispensa de retenção na fonte por decisão judicial?
Processo Judicial Nº:
___________________________de___________________________,______________________
________________________________________________________
Assinatura do responsável pelas informações da empresa
CI:____________________________________
CPF:___________________________________
Nome completo:
Data de nascimento:
Nº SUSEP:
CPF:
PIS:
Endereço Completo:
Bairro:
CEP:
Cidade:
UF:
Telefone:
Celular:
Número do Banco:
Agência:
DV:
Conta Corrente:
DV:
Email:
Profissão:
Nacionalidade:
Renda mensal:
Enquadra-se como PEP:
Código da Natureza da prestação de serviços (Lei nº 116/2003):
Há retenção na fonte do IRRF?
Número de dependentes:
Há dispensa de retenção na fonte do IRRF?
Justificativa:
Há dispensa de retenção na fonte do INSS?
Razão Social:
CNPJ:
Existem situações de conflito de interesses e/ou vínculos externos entre o provedor, seus sócios, acionistas e/ou colaboradores, com qualquer funcionário da Zurich?
Não, declaro que caso venha existir, me comprometo a informar a Zurich sobre esta circunstância imediatamente.
___________________________de___________________________,______________________
________________________________________________________
Assinatura
CI:____________________________________
CPF:___________________________________