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Filial*

Cód. Inspetoria*

Nome Inspetoria

Analista*

Classificação Status*

Dados do requisitante
Tipo de Pessoa:*
Nome:*
(DDD) + Telefone do Requisitante:* Email:*

Dados do Corretor
Nome completo:*
Razão Social:* Nome fantasia:*
CPF:* CNPJ:* Código SUSEP Corretora:*
Número de funcionários: Número de produtores:
(DDD) + Telefone da corretora:* (DDD) + Telefone da corretora (opcional): Data Fundação:* Data de nascimento:*
PIS:* Profissão:* Nacionalidade:* Renda mensal:*

Sócios
Sócio:* CPF:* Email:*
Sócio: CPF: Email:

Endereço
CEP:*
Endereço:* Número:*
Bairro:* Cidade:* Estado:*
Complemento:

Gostaríamos de saber com quais seguradoras você trabalha ou tem intenção de trabalhar e como está distribuída sua produção entre elas (Mix).

Selecione o nome da Seguradora, atribua o % e adicione as opções até finalizar em 100%.

Nome da Seguradora

Mix (%)

RK	Nome da Seguradora	Mix (%)
			Remover
TOTAL

Agora, gostaríamos de saber com quais linhas de negócios você trabalha ou tem a intenção de trabalhar, o volume de produção que você já tem ou tem potencial de desenvolver (Produção de Mercado) e os valores que você estima em produzir conosco (Produção Estimada na Zurich).

Linha de Negocio

Produção Mercado (R$) Anual

Produção Estimada na Zurich (R$) Anual

Linha de Negocio	Produção Mercado (Anual)	Mix (%)	Produção Estimada na Zurich (R$) (Anual)	SOW (%)
					Remover
TOTAL		100.00%

Outras Informações
Inscrição Municipal: Isento Número SUSEP Corretora:*
Inscrição Estadual: Isento
Nome do Responsável pela Corretora:* CI (Carteira de Identidade)/RG:* CPF:*
E-mail Comercial:* E-mail Cobrança:* E-mail Sinistro:*
(DDD) + Telefone da Corretora:* (DDD) + Celular do Corretor:*

Dados Bancários
Banco:* Agência:* DV:* Conta Corrente:* DV:*

Informações acerca da situação patrimonial e financeira
1 - Receita operacional bruta anual de até R$ 1.200 mil (um milhão e duzentos mil reais). 2 - Receita operacional bruta anual superior a R$ 1.200 mil (um milhão e duzentos mil reais) e inferior ou igual a R$ 10.500 mil (dez milhões e quinhentos mil reais). 3 - Receita Operacional bruta anual superior a R$ 10.500 mil (dez milhões e quinhentos mil reais) e inferior ou igual a R$ 60 milhões (sessenta milhões de reais). 4 - Receita operacional bruta anual superior a R$ 60 milhões (sessenta milhões de reais).
Patrimônio líquido:*

Informações Tributárias para Prestadores de Serviços
Tipo de tributação:* Selecione o domicílio fiscal:* Selecionar alíquota do ISS:* Há dispensa de retenção na fonte por decisão judicial? Processo Judicial Nº:

Declaração sobre conflito de interesses
Existem situações de conflito de interesses e/ou vínculos externos entre o provedor, seus sócios, acionistas e/ou colaboradores, com qualquer funcionário da Zurich? Sim, informar os nomes dos envolvidos e o conflito/vínculo externo existente: Não, declaro que caso venha existir, me comprometo a informar a Zurich sobre esta circunstância imediatamente.

Dados Bancários
Banco:* Agência:* DV:* Conta Corrente:* DV:*

Pessoas Politicamente Expostas
Enquadra-se como PEP:* (*) Consideram-se PEPs - Pessoas Politicamente Expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos cinco anos anteriores, no Brasil ou em outros países, cargos, empregos ou funções públicas relevantes (vide descrição abaixo), assim como seus representantes, familiares (pais, filhos, menores sob guarda, padrasto, madrasta, sogro, sogra, genro, nora, cônjuge, companheiro, companheira, enteado e enteada) e outras pessoas de seu relacionamento próximo. Funções públicas relevantes: Os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União; os ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União (de ministro de Estado ou equiparado; de natureza especial ou equivalente; de presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquias, fundações públicas, empresas públicas ou sociedades de economia mista; e do Grupo Direção e Assessoramento Superiores – DAS nível ô; e equivalentes); os membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores, os membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos Estados e do Distrito Federal; os membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União; os governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembleia Legislativa e de Câmara Distrital, e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito Federal; os prefeitos e presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado.

Enquadra-se como PEP:*

(*) Consideram-se PEPs - Pessoas Politicamente Expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos cinco anos anteriores, no Brasil ou em outros países, cargos, empregos ou funções públicas relevantes (vide descrição abaixo), assim como seus representantes, familiares (pais, filhos, menores sob guarda, padrasto, madrasta, sogro, sogra, genro, nora, cônjuge, companheiro, companheira, enteado e enteada) e outras pessoas de seu relacionamento próximo. 
                        Funções públicas relevantes: Os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União; os ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União (de ministro de Estado ou equiparado; de natureza especial ou equivalente; de presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquias, fundações públicas, empresas públicas ou sociedades de economia mista; e do Grupo Direção e Assessoramento Superiores – DAS nível ô; e equivalentes); os membros do Conselho Nacional  de Justiça, do Supremo  Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores, os membros do Conselho Nacional do  Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos Estados e do Distrito Federal; os membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União; os governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembleia Legislativa e de Câmara Distrital, e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito Federal; os prefeitos e presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado.

Informações tributárias para prestadores de serviços
Código da Natureza da prestação de serviços (Lei nº 116/2003):* Há retenção na fonte do IRRF?* Número de dependentes: Há dispensa de retenção na fonte do IRRF? Justificativa: Há dispensa de retenção na fonte do INSS? Razão Social da seguradora responsável pela retenção do INSS: CNPJ da seguradora responsável pela retenção do INSS:

Declaração sobre conflito de interesses
Existem situações de conflito de interesses e/ou vínculos externos entre o provedor, seus sócios, acionistas e/ou colaboradores, com qualquer funcionário da Zurich? Sim, informar os nomes dos envolvidos e o conflito/vínculo externo existente: Não, declaro que caso venha existir, me comprometo a informar a Zurich sobre esta circunstância imediatamente.

Após selecionar o arquivo, pressione o botão "Salvar" para realizar o upload.

Documento	Validade	Arquivo
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Assinou o Termo ?

Motivo da Recusa (Informação Pública.)

Motivo da Recusa (Informação Interna. Visível somente para Gerentes e Área de Cadastro.)

Anexar arquivo

Analista

Classificação Status

Descrição de ajuste no cadastro	Data Inclusão

Não há registros para serem exibidos

Comunicação entre o Corretor	Data Inclusão

Não há registros para serem exibidos

Filial*

Cód. Inspetoria*

Nome Inspetoria

Analista*

Classificação Status*

Dados do corretor e requisitante
Tipo de Pessoa:*
Nome do Solicitante:* CNPJ:* (DDD) + Telefone do Solicitante:*
(DDD) + Celular da Corretor:* (DDD) + Telefone do corretor: Email do Corretor:*
Razão Social:* SUSEP da corretora:*
Inscrição Municipal:* Inscrição Estadual:

Dados do requisitante
Tipo de Pessoa:*
Nome do Solicitante:*
(DDD) + Telefone do Solicitante:* Email:*

Dados do Corretor
Nome completo:*
CPF:* Código SUSEP Corretora:*
Número de funcionários: Número de produtores:
(DDD) + Telefone da corretora:* (DDD) + Telefone da corretora (opcional): Data Fundação:* Data de nascimento:*
PIS:* Profissão:* Nacionalidade:* Renda mensal:*

Responsável Técnico
Nome do responsável técnico pela Corretora:* CPF:* RG:*

Endereço
CEP:*
Endereço:* Número:*
Bairro:* Cidade:* Estado:*
Complemento:

Dados Bancários
Banco:* Agência:* DV:* Conta Corrente:* DV:*

Gostaríamos de saber com quais seguradoras você trabalha ou tem intenção de trabalhar e como está distribuída sua produção entre elas (Mix).

Selecione o nome da Seguradora, atribua o % e adicione as opções até finalizar em 100%.

Nome da Seguradora

Mix (%)

RK	Nome da Seguradora	Mix (%)

TOTAL

Utiliza multicálculo?

Sim

Não

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Linha de Negocio

Produção Mercado (R$) Anual

Produção Estimada na Zurich (R$) Anual

Linha de Negocio	Produção Mercado (Anual)	Mix (%)	Produção Estimada na Zurich (R$) (Anual)	SOW (%)

TOTAL		100.00%

Informações acerca da situação patrimonial e financeira
1 - Receita operacional bruta anual de até R$ 1.200 mil (um milhão e duzentos mil reais). 2 - Receita operacional bruta anual superior a R$ 1.200 mil (um milhão e duzentos mil reais) e inferior ou igual a R$ 10.500 mil (dez milhões e quinhentos mil reais). 3 - Receita operacional bruta anual superior a R$ 10.500 mil (dez milhões e quinhentos mil reais) e inferior ou igual a R$ 60 milhões (sessenta milhões de reais). 4 - Receita operacional bruta anual superior a R$ 60 milhões (sessenta milhões de reais).
Patrimônio líquido:*

Declaração sobre conflito de interesses
Existem situações de conflito de interesses e/ou vínculos externos entre o provedor, seus sócios, acionistas e/ou colaboradores, com qualquer funcionário da Zurich? Sim, informar os nomes dos envolvidos e o conflito/vínculo externo existente: Não, declaro que caso venha existir, me comprometo a informar a Zurich sobre esta circunstância imediatamente.

Pessoas Politicamente Expostas
Enquadra-se como PEP:* (*) Consideram-se PEPs - Pessoas Politicamente Expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos cinco anos anteriores, no Brasil ou em outros países, cargos, empregos ou funções públicas relevantes (vide descrição abaixo), assim como seus representantes, familiares (pais, filhos, menores sob guarda, padrasto, madrasta, sogro, sogra, genro, nora, cônjuge, companheiro, companheira, enteado e enteada) e outras pessoas de seu relacionamento próximo. Funções públicas relevantes: Os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União; os ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União (de ministro de Estado ou equiparado; de natureza especial ou equivalente; de presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquias, fundações públicas, empresas públicas ou sociedades de economia mista; e do Grupo Direção e Assessoramento Superiores – DAS nível ô; e equivalentes); os membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores, os membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos Estados e do Distrito Federal; os membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União; os governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembleia Legislativa e de Câmara Distrital, e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito Federal; os prefeitos e presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado.

Enquadra-se como PEP:*

Informações Tributárias
Tipo de tributação:* Selecione o domicílio fiscal:* Informar alíquota do ISS:* Há dispensa de retenção na fonte por decisão judicial? Processo Judicial Nº:

Informações tributárias para prestadores de serviços
Código da Natureza da prestação de serviços (Lei nº 116/2003):* Há retenção na fonte do IRRF?* Número de dependentes: Há dispensa de retenção na fonte do IRRF? Justificativa: Há dispensa de retenção na fonte do INSS? Razão Social da seguradora responsável pela retenção do INSS: CNPJ da seguradora responsável pela retenção do INSS:

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Conforme determina a lei e a regulamentação SUSEP aplicável, somente o(a) Corretor(a) de Seguros com registro ativo e regular perante a SUSEP pode intermediar a venda de produtos de seguros e receber comissão de corretagem.

Além disso, em ofício encaminhado ao mercado, a SUSEP informa que: “a não realização do recadastramento sujeita os corretores à suspensão do registro, afetando o regular exercício de suas atividades de intermediação junto às entidades supervisionadas. As sociedades seguradoras, sociedades de capitalização e entidades abertas de previdência complementar são responsáveis por garantir que a intermediação de seus produtos seja efetuada por corretores devidamente registrados junto à Susep.”

Pelo exposto, a ZURICH se reserva o direito de recusar propostas enviadas por corretores inativos ou com registro irregular perante o órgão regulador, bem como de bloquear o pagamento do comissionamento para corretores na mesma condição, ainda que ele tenha se tornado inativo e/ou irregular durante a vigência de produto de seguro intermediado por ele quando estava devidamente regularizado.

O(A) Corretor(a) sem registro ou com registro irregular perante a SUSEP fica ciente de que não deverá enviar propostas para a ZURICH, sob pena de responder regressivamente por quaisquer perdas e danos causados. “Declaro ser o único responsável pela veracidade das informações prestadas, assumindo plena e total responsabilidade civil e penal pela falsidade nas declarações e informações prestadas.

Li e concordo com os termos de cadastro

Motivo da Recusa (Informação Pública.)

Motivo da Recusa (Informação Interna. Visível somente para Gerentes e Área de Cadastro.)

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Comunicação entre o Corretor	Data Inclusão

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